Cetamina

2009-05-15T15:55:00.016+01:00

A cetamina é um anestésico dissociativo que actua como antagonista não competitivo do receptor do NMDA, utilizado na medicina humana e veterinária, de uso hospitalar. É também usada para fins recreativos como droga de abuso.

Status legal

2009-05-15T15:32:00.004+01:00

^[17]A cetamina está sujeita a controlo em 5 Estados-Membro: Bélgica, França, Grécia, Irlanda e Luxemburgo. É também controlada por legislação médica geral em todos os Estados-Membro. Tendo em conta que as preparações farmacêuticas de cetamina, quer para uso humano ou veterinário, têm autorização para circular no mercado na maioria dos Estados-Membro e têm valor terapêutico significativo, a principal preocupação parece ser o desvio de fornecimentos legais para o mercado negro.
A organização complexa dos processos de síntese da cetamina ilegal reduzem o potencial impacto de medidas de controlo dos precussores da cetamina no mercado ilegal, mas apesar disso estas medidas reduzem a probabilidade da síntese ilícita ser bem sucedida. No entanto, o envolvimento do crime organizado na produção e no fornecimento de cetamina em comprimidos, que são falsamente vendidos como ecstasy, comporta um elevado risco para a saúde pública e representa um ponto de particular preocupação.

Riscos sociais

2009-05-15T15:26:00.016+01:00

^[17]
(a) Aspectos sociais

As consequências sociais para o consumidor prendem-se primariamente com as propriedades anestésicas da cetamina e a consequente perda de controlo físico se for tomada uma dose elevada, e posteriormente com os efeitos psicológicos associados a um consumo regular e abusivo, que pode incluir dependência.
As principais consequências no comportamento social derivam directamento dos efeitos da cetamina e da tendência para o uso compulsivo por parte de alguns utilizadores.
Em ambientes nocturnos a cetamina surge na forma de comprimidos visualmente semelhantes aos de MDMA e são frequentemente misturados com uma série de estimulantes, desde a cafeína às anfetaminas. Pode também apresentar-se sob a forma líquida, em pó ou em cápsulas. A cetamina também é usada como diluente em doses de cocaína, anfetaminas e heroína e pode por isso ser consumida por utilizadores de opiáceos.
Um leque de factores sociais aumentam a probabilidade de consumo, como a existência de um mercado vasto de consumidores de regulares de ecstasy que procuram novas experiências com drogas a um preço acessível. Por outro lado, outros factores opõem-se a esta tendência de aumento do consumo de cetamina, de entre os quais o seu efeito anestésico, desconforto nasal marcado após administração intranasal, curta duração de acção, reacções psicológicas agudas quando tomada sem conhecimento da dose ou dos efeitos, dependência psicológica e efeitos negativos na capacidade de interacção social.
Tendo em conta o seu potencial anestésico e os seus efeitos psicológicos, principalmente associados ao uso compulsivo, há implicações para institutos da droga, instituições de investigação, emergências hospitalares e imprensa, no sentido de informar a população sobre os riscos adjacentes ao consumo de cetamina e de, em nos casos necessários, prestar a devida assitência hospitalar.

(b) Aspectos criminais

A apreensão de quantidades significativas na Bélgica, Irlanda, Holanda e no Reino Unido parece sugerir o envolvimento do crime organizado. No Reino Unido, crê-se que a cetamina seja importada em grandes quantidades de fornecedores europeus legítimos. Fontes próximas de consumidores sugerem que possa haver desvio a partir de fornecedores legais ou aquisição no estrangeiro, particularmente na Ásia.

Curiosidades

2009-05-15T15:13:00.023+01:00

"I went out in Bristol to see what drugs were available and being used today, I found that Ketamin was amongst the most common, one of the cheapest and with some of the most intense and scary effects. After finding it's actually intended to be used as a horse tranquiliser, i took ketamin user 'Gruff' to a vetinary surgery to witness what effects a similar amount of Ketamin has on a horse."

Testemunhos

I remember I was falling backwards, just falling, falling into this glistening blackness, and I was being asked if I was dead, I answered 'Yes, I think so' and then I thought of all I had 'left behind' and I think it made me cry, obviously I couldn't feel the tears, but I think I was crying, but then it went down a very bizzare turn, I felt a moment of this extreme, and I do mean intensely extreme, HATE. (...) I was standing looking at my mirror, and I tell you, looking at myself, I was seeing the most horrific demon I could have ever imagined, or I was seeing my thoughts as that demon.
(testemunho completo)

As my breath began to envelope space as I knew it, and as the physical self disappeared leaving only the mind (Buddha Consciousness), my entire being became saturated with a sense of well-being. Areas of conflict in my life appeared and resolutions were easily formed, and tensions, both physical and psychological, gave way as I examined my reaction to certain events. I felt that I was now part of an integrated whole. As external reality reappeared, I felt tranquil and elated. It seemed as if tons of mental baggage I had been carrying around had fallen free.
(testemunho completo)

Riscos para a saúde pública

2009-05-15T15:11:00.005+01:00

^[17]
(a) Disponibilidade e qualidade

Em todos os países da UE (União Europeia) estão disponíveis preparações farmacêuticas de cetamina, à excepção da Grécia onde a autorização de comercialização foi retirada em 1998. A informação corrente sugere baixos níveis de disponibilidade de cetamina para uso ilícito nos Estados-Membro. Grande parte da cetamina para este uso está sob a forma de comprimidos que apresentam a mesma gravação à superfície que os comprimidos de ecstasy. A cetamina pode também apresentar-se sob a forma de pó e vendida como cocaína ou anfetamina.
Laboratórios forenses identificaram cetamina em doses variáveis juntamente com manitol, cafeína, efedrina ou pseudoefedrina, MDMA, metanfetaminas e anfetaminas. Na Bélgica, 89 kg de cetamina pura em pó foram confiscados em Setembro de 1999 e, posteriormente, 3 kg em Janeiro de 2000. Quatro Estados-Membro (Bélgica, Irlanda, Holanda e o Reino Unido) realizaram apreensões de quantidades significativas de cetamina, apesar destas serem diminutas quando comparadas com as apreensões de drogas sintéticas mais comuns, como as anfetaminas e o MDMA.

(b) Prevalência e padrões de consumo

Há um aparente baixo conhecimento e uso da cetamina na Europa, quando comparada com outras drogas como a cannabis, MDMA, anfetaminas e cocaína. Um estudo realizado na Áustria mostrou que os participantes, que habitualmente consomem MDMA e anfetaminas, consideraram o risco de danos psicológicos associados à cetamina como muito elevado. Em doses baixas, a cetamina por vezes é responsável por efeitos estimulantes, o que se pode dever à adulteração da cetamina com cafeína, ou à coadministração com outras drogas como anfetaminas e/ou cocaína. Há indicação de que a cetamina é considerada uma droga esotérica, consumida por utilizadores frequentes com alguma experiência.
Inquéritos realizados em grupos de consumidores de drogas em ambientes nocturnos mostraram que um número significativo de indivíduos já tinham experimentado cetamina, mas os níveis variam entre as subpopulações e a região geográfica. Um inquérito realizado numa discoteca Londrina em 1997 revelou que cerca de 40% dos 200 participantes já tinham consumido cetamina e iriam fazê-lo novamente nessa noite. Ainda no Reino Unido, um inquérito realizado na região nordeste do país concluiu que 1% dos adolesentes com 13-14 anos e 2% com 15-16 anos já tinham consumido cetamina, sendo que para a cocaína os resultados foram de 2% e 5%, respectivamente. Um inquérito Francês realizado nesse mesmo ano mostrou que 15% dos 900 participantes, frequentadores de festas techno, já tinham consumido cetamina. A via de administração mais popular é a nasal, a cetamina é snifada na forma de pó, ou a intravenosa, onde preparações líquidas de cetamina são injectadas, apesar de haverem também casos nos quais foi fumada, consumida pela via oral, ou mesmo pela via rectal.

(c) Características e comportamento dos consumidores

O consumo de cetamina é mais frequente em indivíduos mais velhos, com elevado grau de escolaridade e utilizadores frequentes de MDMA. É também frequente em discotecas gay e em pequenos grupos de indivíduos em experimentação com drogas, sendo que em alguns grupos restritos, a iniciação ao consumo da cetamina é encarada como um ritual. Os grupos mais vulneráveis ao consumo de cetamina são os que a consomem sem o saberem, tendo-lhes sido vendida em vez de MDMA ou outros estimulantes. São comuns as apreensões de cetamina em falsos comprimidos de ecstasy, o que reflecte a verdadeira dimensão do seu consumo e a necessidade de se obter mais e melhor informação acerca deste assunto.
Desde 1996, foram reportadas 4 mortes na UE nas quais foi detectada laboriatorialmente a presença de cetamina, sendo que 2 desses casos ocorreram em 1996 na Irlanda. Em nenhum destes últimos dois casos a cetamina foi considerada a causa de morte. Os restantes 2 casos ocorreram na França, ambos em indivíduos que consumiam várias drogas. Foram também reportados 17 casos hospitalização associada a intoxicação por cetamina, em França. Há, no entanto, pouca informação sobre casos de emergências hospitalares na Europa.
Um importante factor de risco é a baixa fiabilidade das indicações que são dadas acerca da dose quando esta é vendida nas ruas. Na ausência de aconselhamento, os utilizadores de cetamina pela primeira vez tendem a mimetizar os padrões de consumo adoptados para outras drogas com as quais estão familiarizados. Esta utilização sem informação prévia aumenta o risco de danos físicos e psicológicos. A ocorrência de fenómenos de tolerância gera uma tendência para a administração intravenosa, em detrimento do comum snif, atitude que por si só acarreta uma série de riscos associados à injecção, como infecções.

(d) Contexto do uso

As implicações para os indivíduos que não consomem cetamina são devidas à entrada camuflada deste xenobiótico no mercado do uso recreativo de drogas em comprimidos de ecstasy ou outros estimulantes. Isto significa que um indivíduo que tenciona tomar MDMA, cocaína ou uma anfetamina pode acabar por consumir cetamina inadvertidamente, sem qualquer aviso, conhecimento ou assistência. Comparada com outros estimulantes, os rápidos efeitos físicos decorrentes do cetamina têm graves implicações na capacidade de condução.

Advertências à população

2009-05-15T14:48:00.007+01:00

^[23]

- Os consumidores podem ficar fisicamente incapazes de se moverem sob influência da cetamina, o que se pode repercutir, por exempolo, na capacidade de condução;

- A cetamina pode causar ataques de pânico, depressão e, quando tomada em doses elevadas, pode agravar problemas de saúde mental pré-existentes;

- Como diminui a percepção da dor, há um elevado risco de lesões graves sem consciência das mesmas;

- Quando utilizada em doses elevadas e combinada com outras substâncias depressoras como o álcool pode comprometer perigosamente a respiração e a função cardíaca, podendo mesmo levar a perda de consciência;

- A interacção desta droga com o ecstasy e/ou anfetaminas é muito perigosa e pode elevar a pressão sanguínea;

- O efeito anestésico causado pelo consumo de doses elevadas de cetamina pode resultar em morte, por perda de consciência ou inalação do vómito;

- Dados recentes em literatura médica reportam o aparecimento de problemas do trato urinário em consumidores de cetamina.

Avaliação técnica

2009-05-15T14:05:00.006+01:00

^[17]
A pedido da Presidência Portuguesa do Conselho Europeu, o EMCDDA (European Monitoring Centre For Drugs And Drug Addiciton) realizou uma avaliação de risco da cetamina a 17 de Abril de 2000 ao abrigo do Artigo 4º da Joint Action on New Sinthetic Drugs de 16 de Julho de 1997. Foi realizada uma reunião a 25 e 26 de Setembro de 2000 com o Conselho Científico do EMCDDA, com a presença de experts nomeados pelos Estados-Membro e representantes da Comissão Europeia, Europol e EMEA (Europe Medicines Agency) para avaliar os riscos sociais bem como as possíveis consequências da proibição da cetamina, chegando às seguintes conclusões:

- A cetamina não é uma nova droga sintética. Embora tenha uso terapêutico significativo. É também usada para fins recreativos;

- Os riscos principais riscos associados ao uso recreacional são: dependência psicológica, perda de auto-controlo e risco de intoxicação aguda. Até à data, são poucos os casos reportados de uso de cetamina associado a mortalidade ou morbilidade;

- A legislação médica dos Estados-Membro deve prever controlo deste composto. Devem ser adoptadas medidas de controlo mas severas para lidar com o desvio de fornecimentos legais, tráfico e exposição inadvertida à droga;

- Deve proceder-se a uma monitorização da concepção, tráfico, distribuição, padrões de consumo e consequências na saúde da cetamina, e também das fatalidades e emergências não fatais;

- Recomendam-se estudos acerca da neurotoxicidade da cetamina em primatas;

- O melhoramento do controlo do desvio deve ser discutido com a indústria química e farmacêutica para assegurar a contínua disponibilidade da cetamina para uso na medicina humana e veterinária;

- A informação deve ser apropriadamente disseminada pelos grupos de risco.

Efeitos psicológicos

2009-05-13T23:06:00.008+01:00

O uso recreativo da cetamina pode ser experienciado como um estado mental alterado e psicadélico (o k-hole) que permite ao consumidor viajar além das fronteiras da existência normal. A intensidade destes efeitos psicadélicos está relacionada com a dose consumida. Em doses subanestésicas, a cetamina produz um síndrome clínico que se assemelha neurofisiologica e comportamentalmente a uma psicose esquizofrénica. Os seus efeitos afectam severamente a performance cognitiva e a percepção do próprio corpo, do tempo, do ambiente circundante e da realidade. Os principais efeitos da cetamina são neurocomportamentais: ansiedade, agitação, alterações da percepção (perda da noção do perigo, perturbações visuais), comprometimento da função motora e efeito analgésico. Como tal, o consumidor pode estar sob risco de uma série de lesões (queimaduras, quedas) ou mesmo de acidentes. ^[17]

Os vídeos que se seguem mostram o efeito dissociativo da cetamina, conhecido como k-hole.

Morte e intoxicações não fatais

2009-05-13T22:51:00.006+01:00

Entre 1987 e 2000 um total de 12 mortes foram relacionadas com a presença de cetamina, mas apenas em 3 desses casos fatais se detectou isoladamente a cetamina. Nestes 3 casos, a via de administração foi intramuscular ou intravenosa e a morte foi atribuída a uma overdose (múltiplas doses intramusculares ou overdose intravenosa acidental). Nos 9 casos restantes, a interacção entre a cetamina e outras drogas pode ter contribuído para a morte. A toxicidade aguda da cetamina pode ser aumentada por substâncias depressoras do SNC ou do sistema respiratório como o etanol, opiáceos, barbitúricos e benzodiazepinas, ou por compostos com efeitos cardioestimulantes como a cocaína e as anfetaminas.

Relativamente a intoxicações não fatais, podem ser devidas a interacções perigosas quando se combinam várias drogas. A cetamina tem propriedades simpaticomiméticas, podendo ocasionar efeitos adversos graves como hipertensão e edema pulmonar. Estes efeitos, apesar de raros, foram já atribuídos à interacção da cetamina com outras drogas, como as anfetaminas ou outros análogos, como a efedrina ou a cocaína.^[17]

Reacções de emergência

2009-05-13T22:41:00.009+01:00

A cetamina é considerada um anestésico com um bom perfil de segurança, com base nos resultados da experimentação animal. O principal problema que limita o seu uso clínico é a ocorrência de reacções de emergência em pacientes que acordam da anestesia. Estas reacções incluem alucinações, sonhos vívidos, sensação de flutuação e delírio. No entanto, a informação clínica referente à administração contínua tem maior importância no uso recreativo da cetamina que, ao contrário da prática clínica, pode apresentar casos de uso crónico. ^[17]

Experimentação animal

2009-05-13T21:52:00.015+01:00

Apesar da extrapolação dos resultados obtidos em experimentação animal para os humanos ser complexa e nem sempre linear, estes são de extrema importância na avaliação do perfil de segurança da cetamina, particularmente na indicação de possíveis efeitos tóxicos. Os estudos efectuados até ao momento reportam os seguintes efeitos em animais:

(a) Neurotoxicidade

Em modelos animais, substâncias exógenas como a cetamina podem acelerar a neuroapoptose por bloqueio dos receptores do NMDA, provocando dano central evidente após exame neuropatológico. ^[18]
Estudos em vários modelos animais demostraram que a cetamina pode induzir o aceleramento da neuroapoptose quando administrada em doses elevadas, por períodos prolongados, ou ambos. A hipótese deste composto exercer neurotoxicidade semelhante em humanos deu o mote a várias investigações por parte do FDA ^[18], tendo em conta que é um dos fármacos mais usados em crianças nos serviços de urgência. Apesar de altamente contestados, vários dados laboratoriais indicam que mesmo uma exposição de curta duração à cetamina e a outros antagonistas do receptor NMDA podem induzir apoptose generalizada no sistema nervoso central em desenvolvimento. ^[19] De facto, o bloqueio dos receptores NMDA decorrente do uso de repetidas doses de cetamina induz a apoptose neuronal em modelos animais, particularmente de neurónios glutamatérgicos ^[20], conduzindo também à formação de espécies reactivas de oxigénio, fenómenos de stress oxidativo e degeneração neuronal. ^[21] A extensão da morte celular induzida pela administração de cetamina é significativamente inferior no SNC do animal adulto, no entanto não se conhecem os efeitos de uma exposição crónica a uma dose subanestésica do xenobiótico no cérebro adulto. Neste contexto, é importante ter em conta que a neuroapoptose não é o único parâmetro a ser considerado na avaliação da potencial neurotoxicidade da cetamina. A interferência com os mecanismos moleculares que possibilitam a manutenção das ramificações dendríticas dos neurónios em diferenciação pode resultar em reorganizações das sinapses, levando a alterações psicológicas e comportamentais. ^[19] Dados experimentais demonstram que, de facto, o uso de cetamina interfere com o desenvolvimento das ramificações dendríticas em neurónios GABAérgicos imaturos ^[22] e diferenciados. ^[19] Estes resultados levantam a hipótese de que a exposição crónica a doses subanestésicas de cetamina, apesar de não afectar a sobrevivência celular, possa danificar a morfologia neuronal e, assim, levar a disfunções das redes nervosas e ao aparecimento de neurotoxicidade. ^[19]
Presentemente, considera-se também o potencial neurotóxico do uso combinado de cetamina e metanfetamina para efeitos recriativos. Estas potenciam mutuamente a neurotoxicidade uma da outra, especialmente nos sistemas dopaminérgicos e glutamatérgicos, o que pode comprometer a coordenação motora e deteriorar a memória espacial. ^[20]
(b) Teratogénese

A cetamina atravessa facilmente a barreira placentária e atinge concentrações no feto semelhantes às observadas no meio materno. Estudos in vitro e in vivo sugerem que a estimulação dos receptores do NMDA é essencial para o desenvolvimento normal do sistema nervoso fetal, e por isso o bloqueio que a cetamina provoca nestes receptores altera a transmissão GABA e glutamatérgica, causando morte neuronal no cérebro em desenvolvimento.

(c) Dependência

Em experimentação animal foram observados fenómenos de tolerância, dependência e síndrome de abstinência. A tolerância aos efeitos desejados da cetamina desenvolve-se rapidamente e pode resultar num aumento da dose administrada, cujas implicações toxicológicas são ainda desconhecidas. De acordo com testemunhos de utilizadores e casos reportados, um risco associado ao uso recreativo da cetamina é o potencial desenvolvimento de dependência psicológica em alguns indivíduos. No entanto, a prevalência do uso crónico é desconhecida e não há ainda qualquer evidência de que a cetamina causa síndrome de abstinência em humanos.

Efeitos agudos

2009-05-13T21:30:00.008+01:00

A cetamina difere da maioria dos agentes anestésicos uma vez que parece estimular o sistema cardiovascular, produzindo um aumento na frequência e débito cardíacos e na pressão sanguínea. A taquicardia é o achado mais comum em utilizadores de cetamina que são encaminhados para os serviços de urgência. Os efeitos cardiovasculares geralmente não constituem perigo em pacientes sem problemas cardíacos, sendo apenas contraindicada em pacientes com doença isquémica cardíaca e desaconselhada em indivíduos com hipertensão ou patologias cerebrovasculares. ^[17]

Os fenómenos de neurotoxicidade observados em modelos animais são causa de preocupação no uso recreativo deste composto. Os utilizadores podem não tomar a cetamina em combinação com agentes protectores como benzodiazepinas, ao contrário do que sucede na prática clínica. Acresce ao risco de neurotoxicidade o facto de muitas vezes a cetamina ser coadministrada com outros compostos neurotóxicos, como o álcool. O uso recreativo pressupõe exposições repetidas, ao contrário do uso clínico, que é esporádico. Estão descritas reacções adversas associadas ao uso crónico de cetamina, apesar de raras, e incluem diminuição da atenção e memória e comprometimento visual subtil. Até hoje, não foi ainda reportada qualquer associação entre o uso de cetamina e o aparecimento de danos cerebrais em humanos ou atraso na aprendizagem, a presumível sequela da neuroapoptose em crianças. Não há, por isso, na literatura evidências convincentes de qualquer efeito neurotóxico induzido pela cetamina ou de perdas cognitivas resultantes do uso clínico deste xenobiótico. ^[18]

Bibliografia

2009-05-13T21:05:00.023+01:00

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Imagens:

Contexto psico-social

Rave: http://seducaoinsana.files.wordpress.com/2008/01/rave.jpg

colher cristais: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ketaminehydrochloride.jpg

Parada gay: http://www.pinknews.co.uk/images/prideflagmanc.jpg

Street names

Special K: http://www.tampabayrun.com/Assets/Sponsor+Logos/Special+K.jpg

Curiosidades

video "ketamine is for horses": http://current.com/items/89057053_ketamine-is-for-horses.htm

Mecanismo de acção

Sistema límbico: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19244.jpg

NMDAR: adaptado de http://www.sistemanervoso.com/pagina.php?secao=6&materia_id=78&materiaver=1

NMDAR(2): adaptado de Bhutta AT. Ketamine: A Controversial Drug for Neonates. Semin Perinatol 2007 Oct; 31(5): 303 ‐ 08.

Formulações em Portugal

ketalar : http://www.projectghb.org/ppt/RecognizingX_K_G%20Spanish_files/slide0118_image147.jpg

Usos terapêuticos

Anestesia: http://www.unimedaracatuba.com.br/guiamedico/dicas/anestesia/anestesia.gif

Analgesia: http://homensdopantano.files.wordpress.com/2009/02/pain-map.jpg

Efeitos agudos

Sistema cardiovascular: http://www.thewellingtoncardiacservices.com/images/TheHeart/200177291-001_4.jpg

Cérebro: http://infosol.files.wordpress.com/2008/06/cerebro.jpg

Efeitos psicológicos

http://th01.deviantart.com/fs8/300W/i/2005/299/a/d/Hallucination_by_OrangeHeretic.jpg

Reacções de emergência

Operação: http://www.ca12demaio.ufc.br/images/20070726024754emergencia_SP.jpg

Mortalidade

Reanimação: http://blogs.smh.com.au/inkslinger/archives/overdose.jpg

Tratamento de intoxicações

Ventilação mecânica: http://www.santacatarinaoxigenio.com.br/produtos/home_care/aspiradores/vacuo/venturi_gd.jpg

Carvão activado: http://www.bbifiltracao.com.br/outros/carvao_ativado_g.jpg

Glossário

2009-05-13T18:46:00.003+01:00

Alucinações: percepção de sensações sem causa que as origine.

Anestesia dissociativa: anestesia que promove amnésia, estado cataléptico e anestesia profunda, onde o paciente apresenta sensação de dissociação com o ambiente.

Anfetaminas: substância excitante do sistema nervoso central que amplia a capacidade física e psíquica do indivíduo e que é, por vezes, usada como estimulante, podendo ter efeitos secundários considerados perigosos.

Anosmia: ausência, total ou parcial, de sensibilidade olfactiva.

Apneia: suspensão momentânea da respiração.

Apoptose: morte celular.

Barbitúricos: fármacos antiepilépticos, sedativos, hipnóticos e anestésicos.

Catatonia: síndrome de esquizofrenia caracterizada por um estado de inércia motriz e psíquica que alterna com estados de excitação.

Clearance: quantidade de fármaco que é retirada do sangue.

Clonidina: agonista adrenérgico.

Cocaína: alcalóide anestesiante e estupefaciente extraído das folhas da coca.

Delírio: exaltação do espírito; alucinação; entusiasmo.

Dependência: necessidade física e/ou psicológica de determinada substância ou actividade.

Diazepam: benzodiazepina usada como ansiolítico, anticonvulsivante, sedativo e relaxante muscular.

Distonia: contracção involuntária dos músculos de uma ou mais partes do corpo.

DST: doenças sexualmente transmissíveis.

Ecstasy: droga constituída por metilenodioximetanfetamina (MDMA) que, consistindo numa mistura de estimulantes e alucinogénios, actua no sistema nervoso central, provocando efeitos como sensação de euforia e perda de inibição.

Efeito de primeira passagem: depois de um fármaco ser ingerido, é absorvido pelo sistema digestivo e, antes de chegar à circulação sanguínea, passa pelo fígado onde sofre metabolização, o que reduz significativamente a quantidade de fármaco que chega ao sangue.

Epistáxis: hemorragia nasal.

Esquizofrenia: doença mental, de que podem distinguir-se três tipos (paranóia, catatonia e hebefrenia), caracterizada pela dissociação entre o pensamento do paciente e a realidade física do seu próprio corpo ou do ambiente em que ele se encontra.

Exogéno: tem origem fora do organismo.

Fisostigmina: parassimpaticomimético de acção indirecta pela inibição da acetilcolinesterase.

Haloperidol: fármaco neuroléptico, pertencente ao grupo das butirofenonas.

Heroína: éter diacético de morfina que é um sucedâneo da morfina.

LSD: dietilamida do ácido lisérgico, alucinogénio.

Midazolam: benzodiazepina usada como ansiolítico, sedativo e relaxante muscular.

Midríase: dilatação anormal do diâmetro da pupila ocular.

Morfina: alcalóide extraído do ópio empregado, em injecções, como narcótico para acalmar as dores.

Narcótico: substância que provoca diminuição de sensibilidade e sensação de bem-estar, conduzindo à habituação ou à dependência, se usado exageradamente.

Nistagmo: oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos.

PCP: fenciclidina. Alucinogénio.

Rabdomiólise: síndrome resultado de danos no músculo esquelético.

Síndrome de abstinência: necessidade física e/ou psicológica de determinada substância ou actividade.

Teratogenia: intervenção no desenvolvimento de um ser vivo, de modo a produzir deformações.

Trip: experiência emocional intensa, evasão.

Formulações disponíveis em Portugal

2009-05-13T18:07:00.006+01:00

^[12]

Tratamento de intoxicações

2009-05-13T17:56:00.029+01:00

Medidas de suporte e emergência: manter a patência das vias aéreas e ventilação mecânica se necessário. Tratamento da coma, convulsões, hipertensão, hipertermia e rabdomiólise se ocorrerem. O comportamento agitado pode necessitar de sedação com haloperidol, midazolam ou diazepam IV ou IM. Não usar fisostigmina. Monitorizar a temperatura e outros sinais vitais no mínimo 6h.^[7]

Antídotos específicos: Não existe antídoto específico. A clonidina tem sido usada para atenuar os efeitos simpaticomiméticos da cetamina durante a anestesia.^[7]

Descontaminação: Não é necessária depois de snifar, fumar ou injectar cetamina. Depois da ingestão, administrar carvão activado se as condições forem apropriadas. Não é necessário lavagem gástrica após ingestão moderada de cetamina se o carvão activado for administrado rapidamente.^[7]

Usos terapêuticos

2009-05-13T17:44:00.009+01:00

As preparações contendo cetamina são usadas na medicina humana como agentes anestésicos e analgésicos, com aplicação clínica importante na anestesia pediátrica e ambulatória e tratamento de queimados. Na medicina veterinária o seu uso como anestésico é generalizado, especialmente em animais pequenos, e é considerado indispensável pela Federação Europeia de Veterinários. ^[17]

Anestesia/sedação: usada para induzir e manter a anestesia. É usada para a sedação consciente em emergências pediátricas, endoscopias, cateterismos e radiologia. O seu efeito broncodilatador torna-a particularmente vantajosa em crianças que necessitem de ventilação para o status asthmaticus. ^[13]

Analgesia: A analgesia pré-operatória com cetamina diminui a sensibilização aos estímulos dolorosos, diminuindo a necessidade de morfina depois da cirurgia. A cetamina intravenosa em baixa dose é um potente e seguro adjuvante à analgesia opióide sistémica. Também poderá ser benéfica para o tratamento da dor crónica em adultos. ^[13]

Farmacocinética

2009-05-13T17:33:00.009+01:00

A cetamina tem um elevado volume de distribuição e uma rápida clearance, o que a torna ideal para infusão contínua. ^[7]
A cetamina pode ser administrada pelas vias intravenosa (IV), intramuscular (IM), oral e rectal sem sinais de irritação. As concentrações plasmáticas máximas ocorrem 1 minuto após administração IV, 5 a 15 minutos após injecção IM e 30 minutos após administração oral.
A cetamina tem uma biodisponibilidade elevada após administrações IV ou IM. Quando administrada via oral ou rectal são necessárias doses superiores já que sofre efeito de primeira passagem e a sua absorção é menor. Sendo um fármaco muito lipossolúvel, a cetamina é distribuída para os tecidos altamente irrigados, incluindo o cérebro, fígado e rins, onde atinge concentrações quatro a cinco vezes superiores à do plasma. Subsequentemente, a cetamina é redistribuída para os tecidos menos irrigados. A biotransformação ocorre no fígado e estão descritos múltiplos metabolitos. ^[14] A via mais importante envolve N-desmetilação (Fig. 7) pelo citocromo P450 (principalmente CYP3A4 ^[15]) a norcetamina, um metabolito activo com uma potência anestésica um-terço da cetamina, que pode ser responsável pelos efeitos anestésicos de longa duração ^[16]. A norcetamina é depois hidroxilada (hidroxinorcetamina) e contugada com ácido glucorónico a compostos hidrossolúveis que são excretados na urina (90%) e bilís. O anel ciclohexanona também sofre metabolismo oxidativo.

O tempo de semi-vida da distribuição é aproximadamente 7 a 11 minutos e o da eliminação 2 a 3 horas. ^[7]
A farmacocinética é semelhante nas crianças, excepto a absorção ser mais rápida após administração IM e doses mais elevadas de norcetamina estão presentes.
O diazepam parece inibir o metabolismo hepático da cetamina.

Mecanismo de acção

2009-05-13T17:22:00.008+01:00

A cetamina induz o aumento máximo da actividade metabólica nas estruturas corticais e subcorticais do sistema límbico. No entanto, para doses subanestésicas, onde o efeito analgésico é mais predominante, a actividade metabólica nestas regiões está diminuída. ^[9]
Ao nível celular, a cetamina é um antagonista não competitivo do receptor do N-metil-D-aspartato (NMDAR) (Fig. 5) de baixa afinidade e dependente do uso, característica responsável pelos seus efeitos terapêuticos primários. No entanto, também altera o funcionamento dos receptores dopaminérgicos, serotoninérgicos, colinérgicos e opióides e dos canais de sódio. ^[13][7]
A cetamina interfere na acção dos aminoácidos excitatórios incluindo o glutamato e o aspartato. O glutamato é libertado na fenda sináptica por exocitose dependente do cálcio, onde pode actuar em vários receptores, incluindo o NMDAR ionotrópico. Este receptor, além do glutamato, também requer glicina para abrir e é altamente permeável ao cálcio, sódio e potássio. ^[14] O glutamato é essencial para a sinaptogénese e sobrevivência neuronal, mas é também importante na morte celular induzida pela excitotoxicidade. ^[9][13]

A cetamina inibe o receptor do NMDA por dois mecanismos distintos (Fig. 6):
a) Bloqueia o canal aberto, reduzindo o tempo médio durante o qual o canal se encontra aberto;
b) Liga-se ao receptor fechado e, por um mecanismo alostérico, diminui a frequência de abertura do canal.

Baixas concentrações de cetamina causam predominantemente o bloqueio do canal fechado, enquanto altas concentrações bloqueiam tanto o canal fechado como aberto. Este mecanismo de antagonismo do receptor do NMDA dependente da concentração de cetamina tem implicações clínicas, verificando-se propriedades analgésicas a baixos níveis de cetamina e os efeitos anestésicos a concentrações muito mais altas. ^[13]

Características gerais

2009-05-13T17:16:00.003+01:00

^[7][8]

Aspectos estruturais

2009-05-13T15:58:00.012+01:00

De um ponto de vista estrutural, a cetamina (2(2’-clorofenil)-2-(metilamino)ciclohexanona) (Fig. 1) é uma arilcicloalquilamina, apresentando semelhança estrutural com outras drogas de abuso como o PCP. ^[9]

Fig.1 - Estrutura química da cetamina.

A cetamina é sintetizada pela indústria química para uso farmacêutico, a partir do brometo de ciclopentilo, o-clorobenzonitrilo e metilamina. O processo de síntese é moroso e envolve várias etapas (Fig. 2), pelo que a cetamina que é vendida ilicitamente para uso recreativo é obtida através das preparações farmacêuticas da mesma substância disponíveis no mercado. ^[9]

Fig. 2 - Esquema reaccional da síntese orgânica da cetamina.

A cetamina é uma molécula quiral, apresentando um centro estereogénico em C2. De acordo com a configuração do centro estereogénico, a molécula ocorre em duas formas enantioméricas - (R) e (S) (Fig.3) - que apresentam diferente actividade biológica. ^[10]

Fig.3 - Estrutura dos enantiómeros (S) e (R) da cetamina

A (S)-cetamina tem uma afinidade 3 a 4 vezes superior à (R)-cetamina para o local de ligação PCP do receptor do NMDA (Fig. 3). Vollenweidera et al demonstraram que a administração dos enantiómeros (S) e (R) puros tinham efeitos opostos ao nível do metabolismo cerebral da glucose e também no que diz respeito às manifestações psicopatológicas. O enantiómero (R) induz um estado de relaxamento e uma diminuição ligeira no metabolismo cerebral da glucose, efeitos contrários aos do enantiómero (S), que aumentam o metabolismo da glucose ao nível do córtex e induzem sintomas semelhantes aos da esquizofrenia como fragmentação da personalidadade e alucinações. Podemos então aferir que a toxicidade do composto em causa é influenciada por parâmetros esterioquímicos, uma vez que diferentes configurações moleculares condicionam diferentes interacções com o receptor do NMDA e, consequentemente, diferentes actividades. ^[10]

Considerando ainda os parâmetros estruturais, a cetamina é usada na forma de mistura racémica, que contém ambas as formas (+) e (-). Estas têm diferentes perfis de actividade biológica, particularmente no efeito anestésico e na ocorrência de efeitos do foro psíquico após reversão da anestesia. De facto, Liu et al demonstraram que, administrando doses equimolares de (+)-cetamina e (±)-cetamina (forma racémica), a forma (+) era cerca de 1,4 vezes mais potente e possuía maior afinidade para o receptor do NMDA que a forma racémica, para além de gerar menos efeitos pós-anestesia. ^[11]

Street names

2009-05-13T15:52:00.004+01:00

A cetamina é conhecida na gíria por vários nomes, como por exemplo: K, Special K, Vitamin K, Lady K, Super K, Ketaject, Ket, Kit Kat, Cat Valium, Keller, Keller’s Day, Ketalar, New Ecstasy, Psychedelic Heroin, Special la coke, Green, Blind squid, Purple, Super C, Tac et Tic, entre outros. ^[5][6]

Contexto psico-social

2009-05-13T15:42:00.013+01:00

Até meados dos anos 80, o uso não medicinal da cetamina foi relacionado com "exploradores da mente" e espiritualidade alternativa e associado àqueles com acesso ao fármaco, tal como médicos e profissionais de saúde. Desde esta altura começou a haver um aumento no seu uso, associado ao crescimento da "dance culture" (clubes/festas/"raves" techno).

A cetamina é um estimulante em doses baixas e alguns utilizadores conseguem continuar a dançar enquanto sob o seu efeito, especialmente quando a droga é combinada com outros estimulantes que reduzem o estado de dissociação. No Reino Unido, muitos frequentadores destas festas tomaram cetamina pela primeira vez acidentalmente numa pastilha que lhes foi vendida como sendo ecstasy. Os resultados deste "ataque surpresa" foram frequentemente desagradáveis e a cetamina adquiriu uma má reputação. A sua popularidade aumentou quando na Europa os utilizadores começaram a tomar esta droga pela via intra-nasal.^[1]

A cetamina é obtida por desvio de fornecimento legítimo (empresas farmacêuticas e veterinárias) e é frequentemente convertida da sua forma líquida a pó usando um simples processo de evaporação. Até 1996, não havia evidências que a cetamina fosse adulterada com outras substâncias, no entanto esta situação parece ter mudado quando o preço e a procura aumentaram o suficiente para tornar esta prática proveitosa. Pode também ser vendida como componente principal em comprimidos de ecstasy falsos e usada como agente adulterante noutras drogas, tais como a cocaína, anfetaminas e heroína.

Recentemente começou a associar-se o uso da cetamina ao aumento da incidência de sexo desprotegido no seio da comunidade gay. Por esta razão, foi considerada um problema de saúde pública no contexto da disseminação de vírus de transmissão por contaminação sanguínea e outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). O uso desta droga está ainda associado com práticas de injecção de elevado risco tais como partilha de seringas.^[4]

História

2009-05-13T15:40:00.015+01:00

Em 1962, Calvin Stevens sintetizou a cetamina nos laboratórios Parke-Davis no Michigan, que foi patenteada na Bélgica em 1963. O novo fármaco estava relacionado com o PCP (fenciclidina também conhecida como "pó de anjo") mas tinha menor duração de acção e era muito menos tóxico, produzindo uma sensação de anestesia dissociativa semelhante ao transe. A cetamina foi rapidamente lançada no "submundo psicadélico", vendida sob a alcunha de "rockmesc".
Em 1970, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a cetamina para uso humano e esta tornou-se popular como anestésico em campos de batalha. Foi, e ainda é, legalmente vendida como Ketalar^® (para humanos), Ketaset^® (para animais), entre outras marcas. Rapidamente começaram a aparecer avisos sobre o potencial do fármaco para uso não autorizado na literatura médica à medida que a cetamina ia aparecendo cada vez mais no mercado das drogas de abuso. Pensa-se que o seu uso recreacional possa ser parcialmente atribuído às experiências adquiridas na guerra do Vietname.
No fim da década, a FDA estava preocupada com o uso não-medicinal quando começaram a aparecer relatos do uso de cetamina, descrevendo a experiência como "uma trip maior, mais clara e mais real" quando comparada com o LSD, e que esta produzia fragmentação em sub-personalidades. Juntamente, apareceram os primeiros relatos de tolerância a este fármaco.^[1]
Em 1999 a Drug Enforcement Administration (DEA) emitiu um comunicado a integrar a cetamina na Classe III das substâncias químicas.^[2][3]